Мы встретились с председателем краевой ассоциации страховых медицинских организаций Галиной Константиновной Фроловой. Тема беседы – продвижение нового закона в нашем крае.

– Галина Константиновна, мы так уже сжились с длинными очередями в поликлиниках, с записями на сдачу анализов через неделю-другую, с переполненными больницами и нехваткой узких специалистов в сельских районах края, что, как тот Фома неверующий, спрашиваем: неужели общество стоит на пороге таких приятных изменений, и нам не будет стыдно за российскую медицину?

– Я оптимист по природе и надеюсь, что перемены к лучшему мы ощутим, но, конечно, не сразу. В отношении этого закона прослеживается большая заинтересованность всей вертикали власти. И это обнадеживает.

Эффективность здравоохранения зависит от постоянного совершенствования материально-технической базы медицинских учреждений, внедрения новых медицинских технологий, что связано не только с современным дорогостоящим медицинским оборудованием, но и квалифицированными кадрами. Новым законом предусмотрены меры по модернизации здравоохранения. За счет увеличения страховых взносов работодателей в Фонд обязательного медицинского страхования на 2% планируется в течение двух лет направить 460 млрд. рублей на капитальный ремонт медучреждений, оборудование, информатизацию и внедрение стандартов лечения.

Конечно, этих денег недостаточно, потому что материальная база во многих больницах слабая, долгое время не проводился ремонт, нет необходимого оборудования. Поэтому этих денег, чтобы всем и сразу, не хватит. Каждый субъект федерации определил исходя из предполагаемой суммы на субъект свою программу модернизации.

Как известно, в нашем крае решено направить средства в самые крупные лечебные учреждения, расположенные в Красноярске, Норильске, Лесосибирске, Канске, Минусинске, Ачинске.

– Новому закону неполных три месяца от роду. На ваш взгляд, что-то уже сделано в продвижении реформирования?

– Такой серьезный закон требует ряда нормативных актов. Большинство подзаконных актов принято. Во-первых, приказами Минздравсоцразвития № 1184-н и 1185-н утверждены новые формы типовых договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (между территориальным фондом ОМС и страховыми медицинскими организациями – СМО) и на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (между СМО и медицинскими организациями – МО).

Во-вторых, приказом Минздравсоцразвития № 1219-н утверждены Правила обязательного медицинского страхования. В-третьих, приказом Федерального фонда ОМС № 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

– Все эти документы являются обязательными для исполнения любого медицинского учреждения независимо от вида собственности?

– Да, для всех медучреждений будет единый порядок. Закон и нормативные акты во исполнение закона обязательны не только для медучреждений, но и для СМО.

– А кто будет контролировать оказанную застрахованным медпомощь?

– Контроль возложен на СМО и ФОМС. Впервые законом предусмотрены штрафные санкции за отказ в оказании медицинской помощи, несвоевременное оказание медицинской помощи и оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС предусмотрен перечень оснований для отказа лечебному учреждению в полной оплате медицинской помощи или уменьшение оплаты.

Законом также предусмотрено, что неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата МО штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает МО от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине МО, в порядке, установленном законодательством РФ.

– Чем отличается новый закон от предыдущего?

– Новый закон формулирует понятие страхового случая в ОМС иначе, чем было. Страховой случай – это обращение за медицинской помощью, так было в старом законе. В новом законе страховой случай – совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС.

Новый закон определяет единые правила ОМС. Раньше, кроме федеральных правил, были региональные правила ОМС, утверждаемые субъектом федерации.

Новый закон также подтверждает право застрахованного на:

– бесплатное оказание ему медицинской помощи при наступлении страхового случая;

– выбор СМО путем подачи заявления в порядке, установленном Правилами ОМС;

– замену СМО, в которой ранее был застрахован, один раз в течение года не позднее 1 ноября;

– выбор МО из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, в соответствии с законодательством РФ.

Закон не только дает право выбора медицинской организации, но и определяет порядок участия МО, независимо от форм собственности в реализации программы ОМС по уведомлению, направляемому в фонд ОМС до 1 сентября.

Эти права были продекларированы и в старом законе, но большинство из них были реализованы в двух-трех регионах России, и то не в полной мере, частично.

Сейчас, с определением регламента реализации прав застрахованных, фактически вводится единая модель ОМС по всей России. Кроме этого, определены экономические факторы, способствующие выполнению закона в полной мере (договоры, штрафные санкции, критерии результативности, новая система оплаты труда и др.).

– Вы сейчас говорите о том, что все медицинские учреждения, желающие работать на поле ОМС, в том числе частные, должны до 1 сентября подать заявки, которые рассматриваются, и определяется объем медицинской помощи, который они будут выполнять с 1 января будущего года?

– Да, но нужна не заявка, а уведомление о том, что лечебное учреждение готово выполнить такой-то объем услуг из программы ОМС. Следующий шаг – определение в программе ОМС на следующий год объема для этого медучреждения и включение этого медучреждения в реестр МО, участвующих в реализации программы ОМС по правилам и тарифам, действующим в системе ОМС. После этого медучреждение заключает договор со СМО на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

– А может быть такое: учреждение дало уведомление, а потом не согласилось с тарифами?

– Нет, потому что сам факт подачи уведомления означает согласие с действующими тарифами ОМС. Никаких принуждений. Форма уведомления уже утверждена. Реестр медицинских организаций содержит перечень услуг, оказываемых медучреждением в рамках территориальной программы ОМС. Реестр медицинских организаций ведется территориальным фондом ОМС и размещается на его официальном сайте в сети Интернет.

МО, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере ОМС, выйти из реестра, за исключением случаев ликвидации МО, утраты права на осуществление медицинской деятельности, банкротства и иных предусмотренных законодательством РФ.

– Откуда рядовой гражданин будет знать, где оказываются те или иные услуги по системе ОМС?

– Эту информацию всегда можно получить в своей страховой организации, кроме того, она должна быть представлена на сайтах лечебных учреждений – это прописано в законе. Информация также должна быть представленной в самом медучреждении для пациентов.

– А как медицинское учреждение заключает договоры со страховыми компаниями? Оно имеет право выбора: с этими компаниями мы работаем, а с этими – нет?

– СМО не праве отказать в заключении договора на оказание и оплату медпомощи по ОМС, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр МО. Само медучреждение заинтересовано заключить договор со всеми СМО, так как любой застрахованный может воспользоваться своим правом выбора медорганизации.

– Представьте себе, что все пожелают лечиться в краевой больнице. А ведь это естественное желание человека попасть в ту больницу, где квалифицированные кадры и современная диагностическая и лечебная база.

– В здравоохранении России, так же, как в других странах мира, отработана система этапности в оказании медицинской помощи. Эта этапность прописана в Программе государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи (как в федеральной, так и территориальной).

Выбор амбулаторно-поликлинического учреждения осуществляется застрахованным или по месту своего жительства или работы, или по желанию, путем прикрепления к поликлинике через заявление на имя главного врача. При этом застрахованному необходимо открепиться от поликлиники по месту жительства, если он выбирает другую. При этом медучреждение должно иметь возможность выполнять все условия и сроки оказания медицинской помощи, предусмотренные Программой госгарантий.

Если количество прикрепленных к поликлинике будет превышать возможности медицинского персонала выполнить условия и сроки, предусмотренные Программой, разумеется, медучреждение вправе отказать в прикреплении, чтобы не снизить доступность и качество медицинской помощи тем, кто закреплен за этой поликлиникой.

Выбор стационарного медицинского учреждения осуществляется при необходимости оказания стационарной медицинской помощи по направлению участкового врача с учетом возможностей стационарных медицинских учреждений.

В Программе госгарантий четко прописан порядок и условия оказания медицинской помощи, предусматривающий профиль, объемы и уровень оказания медицинской помощи, и выбор МО будет осуществляться в соответствии с этим порядком.

В крае также определен порядок направления в краевую больницу.

– Все как в элементарной арифметике: чем больше услуг будет оказано медучреждением, тем лучше будет его финансовое положение.

– Здесь есть свои важные нюансы. Помощь должна соответствовать установленным доступности и качеству, а также не превышать предусмотренные денежные средства. Все объемы медицинской помощи запланированы для каждого медучреждения с учетом их возможности реализации доступности и качества медицинской помощи.

Оплата будет осуществляться в соответствии с утвержденными объемами.

– Тогда о какой конкуренции, в принципе, может идти речь, и где заинтересованность больницы в том, чтобы сюда шли пациенты из других территорий, если так называемую внеплановую, скажем, чужую операцию, им не оплатят? Это же будет сверх утвержденного объема.

– Все эти вопросы решает межведомственная комиссия по разработке заданий.

– По выбору страховой медицинской организации. До этого года работодатель сам выбирал нам страховую компанию. Получалось: человек увольняется и сдает полис?

– С 1 января 2011 года права у работодателя выбирать для своих работающих СМО нет. Все, кто сейчас обращается за полисом, свободны в выборе СМО. Возникает очень серьезная конкуренция среди СМО.

Законом повышены требования к СМО. Во-первых, повысились требования к уставному капиталу СМО: с 30 миллионов рублей до 60 миллионов. Появился перечень штрафных санкций, который является приложением к новому договору между фондом ОМС и СМО.

Сегодня в крае работают восемь СМО, в том числе три краевых: «Медика-Восток», «Надежда» и «Корпорация медицинского страхования», четыре филиала московских СМО и филиал из Новокузнецка. На долю краевых компаний приходится более двух третей страховых объемов.

– А не получится ли так, что страховая компания будет безбедно жить за счет штрафов, которыми она имеет право облагать медучреждения за некачественные медицинские услуги? Не секрет, что во многих наших поликлиниках и больницах условия как для лечения, так и для работы медперсонала, мягко говоря, далеки от нужных стандартов, и в одночасье все не изменить. Сами же штрафы станут рекламой страховой компании: вот как мы строго стоим за интересы пациентов.

– Не исключаю, что некоторые страховщики пойдут на откровенные популистско-рекламные трюки, но, как показывает жизнь, долго на них не проживешь, потому что человек будет иметь право раз в год поменять страховую компанию. Главный критерий при оценке страховых компаний был и остается профессионализм, ответственность и доступность СМО.

– Не секрет, что врач врачу рознь. Имеет ли право пациент выбирать специалиста или за него это сделают в регистратуре: к кому есть талоны, к тому и направят?

– Выбор врача будет осуществляться через подачу письменного заявления главному врачу. Здесь тоже будут проблемы в связи с кадровым дефицитом. Сегодня в крае не хватает 5 тысяч врачей, но человек вправе попасть к специалисту, которому доверяет. И это будет справедливо.

– Новый закон об ОМС вводит и новый полис. Чем он будет отличаться от ныне действующего?

– Как выглядит новый полис, я пока не могу сказать.

В соответствии с законом новый полис будет бессрочным, единым по всей России, в нем не будет указываться место работы, социальный статус человека. В документ заносятся фамилия, имя, отчество, дата и место рождения. Остальные данные будут вноситься в электронную базу застрахованного, и в последующем будет выпущена электронная карта – приложение к полису, место хранения всех необходимых сведений о застрахованном.

Закон предусматривает два вида равноценных полисов – электронные или бумажные. Но с 1 мая будет бумажный полис. На его обороте будет стоять печать СМО, в которой застрахован гражданин. Заменил СМО – там же ставится новая отметка.

– А если девушка выходит замуж и меняет фамилию?

– Медицинский полис подлежит замене в случае изменения фамилии, имени, отчества. Девушке придется менять бланк, но номер полиса останется у нее прежним.

– По старому закону страховая компания фактически являлась адвокатом пациента.

– Я не люблю это определение, потому что мы являемся защитниками прав и интересов застрахованных при получении медицинской помощи в объеме программы ОМС.

Цель закона – улучшение доступности и качества медицинской помощи. И все механизмы для достижения этой цели, считаю, прописаны.

– По каким критериям мы будем судить об эффективности начавшейся реформы?

– С 1 апреля медучреждения будут работать по новому договору между СМО и медучреждением. По итогам второго квартала получим некоторые результаты. Должна сказать, что в краевой программе госгарантий медицинских услуг на 2011 год по каждому медучреждению определены критерии результативности.

– А частник пойдет в систему ОМС?

– Думаю, да.

– Какая мотивация, на ваш взгляд, будет у частника при этом: заработать деньги или ради престижа?

– И то, и другое. Надо учитывать, что добровольное медицинское страхование у нас пока находится в зачаточном состоянии, а так как новый закон фактически продекларировал бесплатную медицину, то даже люди с достатком, если им предложат качественную бесплатную медицину, не пойдут получать то же, но за деньги.

Мне видится, что в систему ОМС могут хорошо вписаться, в первую очередь, частные стоматологические клиники. Как известно, в государственных поликлиниках очереди большие, а частных стоматологий много, и среди них жесткая конкуренция. Если частная стоматология возьмет на себя обслуживание жильцов одного или нескольких домов, она будет успешно работать. То же касается и офтальмологических медучреждений.

– До сегодняшнего времени финансы в государственные медучреждения поступали по нескольким каналам, теперь же медицина будет жить за счет одного источника. Это лучше или хуже?

– Действительно, предусматривается постепенный перевод медучреждений на одноканальное финансирование через систему ОМС.

В Программе госгарантий на каждый год определяется структура тарифа.

При переходе на полный тариф частные медицинские учреждения, участвующие в реализации программы ОМС, будут в равных условиях с государственными.

– Последний вопрос, который волнует все медицинское сообщество: изменится ли зарплата медиков при новом законе, или все останется по-прежнему?

– Предусмотрена новая система оплаты труда. Она уже внедряется в пяти медучреждениях нашего края.

Владимир КИСЕЛЕВ,

редактор газеты «Мединфо»

Мирослава ДЕМЬЯНЧУК,

корреспондент журнала «Первая краевая»